屯門醫院今日(14日)公布一宗醫療風險警示事件,一名男病人死亡。
一名患有慢阻肺病及高血脂等長期病患的75歲男病人,5月6日因慢阻肺病情況惡化入住本院內科及老人科病房,病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞,獲安排於5月11日接受經皮冠狀動脈介入治療(俗稱「通波仔」手術)。
在手術期間,病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現,醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備,未發現異常,病人當時情況穩定;醫護人員經臨床評估後繼續進行手術,並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後,醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡,病人隨後心跳減慢及血壓驟降,醫護人員隨即為病人急救,惟病人情況持續惡化,並於同日離世。
醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後,發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言,用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封,以防止微小氣泡進入血管。
屯門醫院表示,對病人離世感到非常難過,已與病人家屬會面,詳細解釋事件及致以深切慰問。院方會與家屬保持緊密溝通及提供適切協助。
屯門醫院指出,已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會作詳細調查,調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作,以及其他可能與事件相關之因素,於8星期內完成報告並提出改善建議。本院已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進,有關個案已轉交死因裁判官跟進。